Equipe chirurgica Dott. Michele Ulivi

	La protesi di ginocchio con tecnica chirurgica mini invasiva e risparmio dei tessuti
	Come nel settore delle protesi d’anca, anche in quello delle protesi di ginocchio, negli ultimi anni, vi è stato un notevole sviluppo delle tecniche chirurgiche mini invasive (MIS minimally invasive surgery). L’applicazione di queste tecniche ha interessato sia le protesi cosiddette monocompartimentali (sostituiscono solo un compartimento femoro-tibiale, quello interno e quello esterno, sia quelle femoro rotuleo, sia quelle totali (sostituiscono l’intera articolazione femoro – tibiale e femoro – rotulea ). Lo sviluppo di questa complessa chirurgia ha coinvolto alcune scuole chirurgiche sia negli Stati Uniti sia in Europa che, in stretta collaborazione con alcune industrie di apparecchiature biomediche, si sono dedicate sia alla progettazione di strumentari chirurgici sempre più sofisticati, in grado di agevolare il chirurgo durante l’impianto di queste protesi, che nella morfologia e nelle dimensioni non mutavano rispetto al passato, sia alla costruzione di nuove protesi. I concetti che si sono sviluppati sono sicuramente una riduzione di lunghezza nelle incisi dei tessuti ( non utilizzabile per tutti i pazienti ) ma anche l’utilizzo di protesi a risparmio di tessuto osseo ( protesi monocompartimentale e protesi femoro rotulea ) anche associate tra loro. Quest’ultima tendenza è basata sul concetto del risparmio dei tessuti articolari, in particolare dei legamenti articolari ( legamenti crociati ) e risparmio di porzione ossea sia tibiale che femorale. Questa conservazione dei tessuti , ottenuta ad esempio con 2 protesi monocompartimentali associate, determina una ricostruzione con caratteristiche molto vicine a quelle di un ginocchio sano.
>	Protesi monocompartmentali : compartimento femoro tibiale mediale e laterale e compartimento femoro-rotuleo
	Questo tipo di protesi è utilizzato per il trattamento di forme non gravi di gonartrosi. (figura 1a,1b, 1c) Nei centri con le maggiori casistiche del settore rappresentano mediamente il 20 per cento del numero totale di protesi di ginocchio eseguite. La protesi monocompartimentale è indicata nei pazienti con gonartrosi che interessa un solo compartimento del ginocchio, o affetti da necrosi isolata di un condilo femorale. La Protesi femoro rotulea è indicata per artrosi limitata al comportamento femoro rotuleo. Il paziente candidato è tra i 55 e i 60 anni, non in soprappeso; la motilità del ginocchio non dovrebbe essere del tutto compromessa ( almeno 90° di flessione ed un deficit di estensione non superiore al 10% ); non devono essere presenti deformità angolari importanti del ginocchio ( non superare i 15° di deformità in varismo o in valgismo ) ; il legamento crociato anteriore deve risultare ancora efficiente (1-5). La tecnica consiste nell’applicazione della protesi monocompartimentale attraverso una mini incisione della cute di circa 7 – 8 cm. Ed attraverso una mini-incisione della capsula articolare. L’aggressione chirurgica è molto limitata, non prevede il sacrificio di nessuna struttura legamentosa, la rotula non viene lussata durante la procedura ed il tendine quadricipitale non risulta del tutto interessato dalla incisione chirurgica. La fisioterapia viene iniziata 2 –3 ore dopo l’intervento con la possibilità di mobilizzare immediatamente e completamente il ginocchio e di alzarsi dal letto con il carico completo sull’arto operato, sempre dopo poche ore (1-5 ). Questo tipo di intervento chirurgico non richiede ricoveri prolungati. Sono sufficienti 7- 10 giorni, negli Stati Uniti queste procedure vengono addirittura effettuate con ricoveri giornalieri o con soltanto una notte di degenza. ( figura 2a 2b) Il paziente viene dimesso con una profilassi anti-tromboembolica ( in genere una eparina a basso peso molecolare o solamente acido acetilsalicilico ) che viene proseguita a domicilio per 6 settimane. La fisioterapia viene proseguita a domicilio o presso un centro riabilitativo per 6 settimane. Il paziente utilizza un appoggio ( stampella canadese ) durante il cammino per 6 settimane, l’articolarità normale del ginocchio operato è recuperata in 2 –3 settimane. La tumefazione articolare si risolve in genere in 6 – 8 settimane ed il paziente recupera l’efficienza completa chirurgica due mesi dopo il trattamento chirurgico. Dopo questo periodo è prevista la possibilità di utilizzare la bicicletta e di effettuare attività sportive come palestra, golf, tennis e anche sci.
>	Indicazioni e vantaggi
	Alcuni autori ritengono che questo tipo di tecnica non possa sempre essere utilizzata nell’impianto di una protesi monocompartimentale (solo nel 70 per cento dei casi ). Talvolta, l’entità dell’artrosi, anche se vi è l’indicazione all’esecuzione di una protesi monocompartimentale, sconsiglia l’utilizzo della tecnica mini – invasiva. In questi casi, la necessità di lussazione della rotula per l’asportazione di osteofiti periferici anche nel compartimento che non deve essere operato o la presenza di particolari rigidità articolari rendono necessaria la tecnica convenzionale. Si può affermare che su quattro ginocchia artrosiche in cui vi è l’indicazione alla protesi monocompartimentale, in tre è possibile effettuare la procedura MIS. La tecnica mini invasiva determina minor trauma sulle strutture cutanee e capsulolegamentose; il sanguinamento intra operatorio e post operatorio è assai ridotto ( si calcola in circa 300 ml ), i tempi chirurgici sono assai brevi ( circa 1 ora) . Pertanto assai ridotte sono le complicanze postoperatorie e molto rapidi i tempi di recupero funzionale. Anche i tempi medi di ospedalizzazione si riducono in modo significativo ( 1 – 5 ).
>	Protesi totali
	La protesi totale di ginocchio eseguita con la tecnica convenzionale risulta oggi il trattamento standard nelle forme di gonartrosi non sensibili alla terapia non chirurgica. La tecnica convenzionale prevede un’ampia dissezione dei tessuti articolari del ginocchio per ottenere un’ adeguata esposizione dei tessuti scheletrici femorali e tibiali. Normalmente l’incisione chirurgica è longitudinale di 20 – 25 cm., posizionata sul centro della rotula. I tessuti sottocutanei paraarticolari vengono ampiamente dissezionati. L’apertura dell’articolazione viene effettuata medialmente rispetto alla rotula e prevede anche una estesa incisione sempre mediale del tendine quadricipitale.(figura 3) Per consentire una migliore visualizzazione dei piani ossei articolari la rotula, all’inizio dell’intervento, viene lussata esternamente. Tecnica con mini-incisione Questa tecnica si è sviluppata negli ultimi anni con l’ausilio di nuovi strumenti chirurgici per l’inserimento delle protesi, presso centri ortopedici specializzati. Essa prevede il posizionamento della protesi attraverso una mini incisione della cute (circa 10 – 14 cm ) ed una limitata incisione della capsula articolare. L’incisione della cute è longitudinale, mediale rispetto alla rotula. I tessuti sottocutanei non vengono dissezionati. L’apertura dell’articolazione è anch’essa mediale e prevede una assai limitata incisione del tendine quadricipitale. ( figura 3) Per accedere ai piani ossei articolari la rotula viene semplicemente divaricata e non lussata come avviene con la tecnica convenzionale. Le sezioni ossee risultano essere le medesime della tecnica convenzionale, come uguali risultano essere le tecniche di inserimento delle componenti proteiche definitive. Gli strumenti chirurgici necessari per l’inserimento della protesi sono modificati invece per essere idonei a spazi chirurgici di piccole dimensioni. Questa tecnica ha il vantaggio di essere meno invasiva rispetto alla tecnica convenzionale, per una minore dissezione dei tessuti molli paraarticolari Tecnica con risparmio del tendine quadricipitale (Quad Sparing). Questa tecnica è stata ideata negli Stati Uniti nel 2001. Essa prevede l’impianto di una protesi totale di ginocchio attraverso una ancora più limitata incisione della cute ( circa 10 cm ). L’accesso all’articolazione avviene attraverso una assai ridotta apertura della stessa, mediale rispetto alla rotula, che non prevede nessuna sezione del tendine quadricipitale nella sede sovrarotulea. Anche con questa tecnica la rotula viene semplicemente divaricata e non lussata. Le sezioni ossee sono le medesime rispetto alla tecnica convenzionale, ma la loro esecuzione risulta complessa per la limitata visualizzazione dell’articolazione. Questa tecnica, associata ad una limitatissima sezione dei tessuti para articolari, non può essere effettuata senza un set di strumenti chirurgici dedicati, che ad oggi sono in continua evoluzione nel design per rendere più agevole il compito del chirurgo. Il vantaggio rispetto alla tecnica con semplice mini incisione è un ulteriore aumento della mini invasività, a causa del completo risparmio del tendine quadricipitale che non viene del tutto interessato dell’accesso chirurgico. (Figura 4).
>	Il candidato ideale
	Entrambe le tecniche descritte prevedono la minimizzazione delle sezioni dei tessuti molli articolari. Non tutti i pazienti sono trattabili con queste metodiche. Il paziente ideale deve risultare non in soprappeso, con masse muscolari non ipertrofiche, soprattutto per quanto riguarda il quadricipite. Anche le rigidità articolare non deve risultare eccessiva (deficit di estensione < 0 = a 10°, flessione a 90°, deformità in varismo o valgismo del ginocchio ai 10 – 15° ). Vanno considerate anche le dimensioni del femore del paziente. Maggiori le dimensioni del femore, maggiore dovrà essere la lunghezza dell’incisione. Meglio escludere pazienti anziani in precarie condizioni di compenso cardio circolatorio per una ipotetica maggiore durata dell’intervento. Forme recenti di TVP sconsigliano l’utilizzo di queste tecniche a causa invece di un possibile prolungamento dei tempi di utilizzo di laccio emostatico. I candidati ideali per le protesi a risparmio di tessuto osseo (monocompartimentali e femoro rotulea ) sono i pazienti giovani o con artrosi settoriale. (Figura 6)
>	I vantaggi
	La tecnica mini invasiva e di risparmio dei tessuti per protesi di ginocchio offre dei vantaggi rispetto alla tecnica chirurgica convenzionale: - migliore estetica per le ridotte incisioni cutanee e conseguente ridotta cicatrice (circa 10 cm ) - ridotto sacrificio dei tessuti tendinei e legamentosi - conservazione dei legamenti crociati anteriore e posteriore (in caso di utilizzo di protesi monocompartimentale e protesi femoro rotulea) con maggiore propriocettività e naturalezza nella escursione articolare e nella deambulazione - ridotte perdite ematiche post operatorie. E’ stata calcolata una riduzione della perdita ematica del 50 per cento rispetto alla tecnica convenzionale. ( 300-400 ml) - riduzione di durata del ricovero ospedaliero - precoce riabilitazione a causa del minore danno arrecato ai tessuti tendinei (figura 5) I pazienti giovani ed anziani possono dunque trovare vantaggi nella esecuzione di queste tecniche per la ridotta aggressività chirurgica e le potenziali minori complicanze post operatorie. Un recupero più rapido delle funzioni motorie post operatorie è sicuramente utile per le prevenzione di complicanze cardiocircolatorie e respiratorie. L’applicazione di queste tecniche mini invasive nella chirurgia protesica del ginocchio e lo sviluppo di queste protesi a risparmio di tessuto osseo ed articolare ( protesi monocompartimentali e femoro rotulea ) dovranno essere associati a serie di studi prospettici. L’attenta valutazione dei risultati clinici, consentirà di far uscire queste tecniche da una fase sperimentale solo presso alcuni centri di alta specializzazione, e di farle diventare una pratica comune.